În conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006 cu
modificările şi completările ulterioare, Titlul VII, asigurările sociale de
sănătate, persoanele asigurate au următoarele drepturi:
a) să aleagă
furnizorul de servicii medicale, precum şi casa de asigurări de sănătate la
care se asigură, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru;
b) să fie
înscrişi pe lista unui medic de familie pe care îl solicită, dacă îndeplinesc
toate condiţiile legale în vigoare;
c) să îşi
schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel putin 6 luni de la
data înscrierii pe listele acestuia;
d) să beneficieze de servicii medicale,
medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu,
în condiţiile legii;
e) să efectueze controale profilactice, în condiţiile stabilite prin
contractul-cadru;
f) să beneficieze de servicii de asistenţă
medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistarea
precoce a bolilor;
g) să beneficieze de servicii medicale în
ambulatorii şi în spitale aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări
de sănătate;
h) să beneficieze de servicii medicale de urgenţă;
i) să beneficieze de unele servicii de
asistenţă stomatologică;
j) să beneficieze de tratament
fizioterapeutic şi de recuperare;
k)
să beneficieze de dispozitive medicale;
l) să beneficieze de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu;
m) să li se garanteze confidenţialitatea
privind datele, în special în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul;
n) să aibă dreptul la informaţie în cazul
tratamentelor medicale;
o) să beneficieze de concedii şi
indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii.
Asiguraţii
au dreptul la dispozitive medicale pentru corectarea văzului, auzului, pentru
protezarea membrelor şi la alte materiale de specialitate, în scopul protezarii
unor deficienţe organice sau fiziologice, pentru o perioadă determinată sau
nedeterminată, pe baza prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie
personală, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru.
Conform
prevederilor H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a
Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale
în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015,
precum şi prevederile Ordinului nr.619/360/2014 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a H.G.400/2014 în anul 2014, serviciile medicale, medicamentele
cu şi fără contribuţie personală şi unele materiale sanitare în tratamentul
ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe
organice sau funcţionale în ambulatoriu, precum şi cele acordate în cadrul
programelor naţionale de sănătate se acordă în baza contractelor negociate şi
încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate judeţene.
Dispozitivele
medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în
ambulatoriu, se acordă, pentru o perioadă determinată ori nedeterminată, de
către furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sănătăţii şi
evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se
încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin
reprezentantul legal sau împuternicitul legal al acestuia, după caz, şi casa de
asigurări de sănătate, pe baza unor documente specifice prevăzute de lege.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de
sănătate, furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi au, în esenţă, următoarele
obligaţii:
- să respecte
prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă, de
comercializare şi de punere în funcţiune a dispozitivelor medicale;
- să livreze
dispozitivul medical în conformitate cu recomandarea medicului şi să asigure
service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în
vigoare, în cazul dispozitivelor medicale care necesită service;
- să verifice la livrare, după caz,
adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
- să livreze dispozitivul medical comandat
la termenul specificat în nota de comandă, astfel încât datele avute în vedere
de către medicul specialist la emiterea recomandării medicale să nu sufere
modificări, în condiţiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă
şi predarea dispozitivului medical la comandă;
- să respecte confidenţialitatea tuturor
datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi
intimitatea acestora;
- să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive
medicale în mod nediscriminatoriu;
- să anunţe casa de asigurări de sănătate,
în cazul dispozitivelor medicale la comandă, despre primirea deciziilor de
aprobare, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii acestora;
- să respecte toate prevederile
legale în vigoare privind autorizarea, evaluarea şi certificarea dispozitivelor
medicale, prezentând în acest sens casei de asigurări de sănătate cu care
încheie contract documentele justificative.
Aşadar, dispozitivele medicale se acordă în baza
prescripţiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat în relaţie
contractuală cu casa de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul
legal, şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii
de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de către o persoană împuternicită
în acest sens de către asigurat sau de către reprezentantul legal al
asiguratului. Prescripţia medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei
de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală
se află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Prescripţia medicală
va fi întocmită în limita competenţei medicului prescriptor. Cererea se
înregistrează la casa de asigurări de sănătate în ale cărei evidenţe se află
asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintă furnizorul
de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
Pentru dispozitivele de protezare
stomii şi incontinenţă urinară recomandarea se poate face şi de către medicul
de familie pe lista căruia se află înscris asiguratul, aflat în relaţie
contractuală cu aceeaşi casa de asigurări de sănătate unde este în evidenţă şi
asiguratul, în baza scrisorii medicale transmise de către medicul de
specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate,
conform modelului prevăzut în norme. Prescripţia medicală va conţine în mod
obligatoriu în acest caz şi numele casei de asigurări de sănătate cu care
medicul de specialitate care a transmis scrisoarea medicală se află în relaţie
contractuală şi numărul contractului încheiat de către acesta.
Modalitatea de
prescriere, procurare şi decontare a dispozitivelor medicale destinate
recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu
Dispozitivele medicale destinate
recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, se acordă
pentru o perioadă determinată ori nedeterminată, în baza prescripţiei medicale
eliberate de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de
asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal.
Prescripţia medicală trebuie să conţină denumirea şi
tipul dispozitivului medical din Lista dispozitivelor medicale din anexa 38 la
ordin.
Prescripţia medicală pentru protezarea auditivă
trebuie să fie însoţită de audiograma tonală liminară şi audiograma vocală,
eliberate de un furnizor de servicii medicale sau de dispozitive medicale
autorizat şi evaluat care se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări
de sănătate. Pentru copii, la recomandarea medicului de specialitate,
audiograma vocală se poate excepta. Audiogramele conţin numele şi prenumele
asiguratului, CNP-ul acestuia, data şi locul efectuării, numărul buletinului de
verificare metrologică sau al certificatului de etalonare al audiometrului.
Prescripţia medicală pentru protezarea vizuală -
implant cu lentile intraoculare - trebuie să fie însoţită de biometria
eliberată de un furnizor de servicii medicale autorizat şi evaluat, aflat în
relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
Pentru dispozitivele de protezare stomii, în cazul
pacienţilor cu stome permanente, medicul va menţiona pe prescripţia medicală
"stomă permanentă".
Pentru dispozitivele de protezare stomii şi
incontinenţă urinară recomandarea se poate face şi de către medicul de familie
pe lista căruia se află înscris asiguratul, aflat în relaţie contractuală cu
aceeaşi casă de asigurări de sănătate unde este în evidenţă şi asiguratul, în
baza scrisorii medicale transmisă de către medicul de specialitate aflat în
relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Prescripţia medicală
va conţine în mod obligatoriu în acest caz şi numele casei de asigurări de
sănătate cu care medicul de specialitate, care a transmis scrisoarea medicală,
se află în relaţie contractuală şi numărul contractului încheiat de către
acesta.
În prescripţia medicală se va menţiona
obligatoriu că deficienţa organică sau funcţională nu este ca urmare a unei
boli profesionale sau a unui accident de muncă ori sportiv.
Pentru obţinerea
dispozitivului medical, asiguratul, unul din membrii de familiei (părinte,
soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită legal în acest sens de acesta
sau reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurări
de sănătate în evidenţele căreia se află asiguratul, însoţită de un document
justificativ care atestă calitatea de asigurat, actul de identitate (în copie),
codul numeric personal - CNP, prescripţia medicală pentru dispozitivul medical
şi declaraţia pe propria răspundere din care să rezulte că deficienţa organică
sau funcţională nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de
muncă sau sportiv. Pentru copiii în vârstă de până la 14 ani se ataşează
prescripţia medicală pentru dispozitivul medical recomandat, cu specificarea
domiciliului copilului, şi certificatul de naştere (în copie), cu codul numeric
personal - CNP. Copiile se vizează de casa de asigurări de sănătate pe baza
originalelor.
Prescripţiile medicale îşi pierd valabilitatea dacă
nu sunt depuse la casa de asigurări de sănătate în termen de 30 de zile de la
data emiterii. Nu sunt acceptate prescripţiile medicale în care este
nominalizat furnizorul de dispozitive medicale sau cele care sunt eliberate de
medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de
sănătate şi care reprezintă interesele unui furnizor de dispozitive medicale
evaluat (reprezentant legal, angajat, asociat, administrator).
În situaţia pacienţilor cu stome permanente pentru
obţinerea dispozitivelor de protezare stomii, prescripţia medicală pe care este
completată menţiunea "stomă permanentă" se depune împreună cu prima
cerere la casa de asigurări de sănătate o singură dată într-un an
calendaristic.
Casa
de asigurări de sănătate, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data
înregistrării cererii, este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau
respingerea cererii. Respingerea cererii de către casa de asigurări de sănătate
se face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal.
În cazul acceptării, cererile sunt supuse aprobării
şi, respectiv, emiterii unei decizii de aprobare pentru procurarea/închirierea
dispozitivului medical în limita fondului aprobat cu această destinaţie.
Decizia se expediază prin poştă în maximum 2 zile lucrătoare de la emiterea ei.
În situaţia în care cererile pentru dispozitive medicale conduc la depăşirea
fondului lunar aprobat se întocmesc liste de prioritate pentru asiguraţi, pe
categorii de dispozitive medicale. În acest caz decizia se emite în momentul în
care fondul aprobat cu această destinaţie permite decontarea dispozitivului
medical, în ordinea listei de prioritate, casa de asigurări de sănătate fiind
obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poştă,
decizia în termen de 2 zile lucrătoare de la data emiterii acesteia sau
necesitatea revizuirii prescripţiei medicale, dacă este cazul. Modelul unic de
decizie pentru aprobarea acordării unui dispozitiv medical este prevăzut în
Anexa 35.
Criteriile de
prioritate precum şi cele pentru soluţionarea listelor de prioritate ţin cont
de data înregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate şi de nivelul
de urgenţă stabilit de serviciul medical al casei de asigurări de sănătate,
publicat pe pagina web a acesteia. La nivelul Casei de Asigurări de Sănătate
Caraş-Severin, priorităţi de acordare a dispozitivelor medicale sunt:
-
sistem stomic;
-
dispozitivele
pentru incontinenţă urinară;
-
aparatele pentru
administrarea oxigenului;
-
copiii;
-
protezele pentru
membre, protezele auditive, orteze – pentru persoanele aflate în activitate şi
studenţi;
-
protezele pentru
membrele inferioare a 2-a protezare;
-
canula Montgomery
-
ordinea
cronologică a depunerii dosarelor.
Fiecare decizie se emite pentru un singur dispozitiv
medical şi se eliberează în două exemplare, dintre care un exemplar pentru
asigurat, transmis de casa de asigurări de sănătate prin poştă, şi un exemplar
rămâne la casa de asigurări de sănătate.
În cazul fotoliilor rulante, acestea se vor acorda
asiguraţilor pe o perioadă nedeterminată sau determinată - prin închiriere iar
aparatele pentru administrare continuă cu oxigen se vor acorda pe o perioadă
determinată prin închiriere, pe baza deciziilor de aprobare pentru
procurarea/închirierea dispozitivelor medicale. Perioada de închiriere nu poate
depăşi data la care încetează valabilitatea contractelor de furnizare de
dispozitive medicale încheiate între casa de asigurări de sănătate şi
furnizori. La încheierea contractelor, pentru dispozitivele medicale ce se
acordă pentru o perioadă determinată, furnizorii prezintă lista cuprinzând
tipurile de dispozitive şi numărul acestora pe fiecare tip.
Decizia de aprobare pentru închirierea fotoliilor
rulante şi aparatelor pentru administrarea continuă cu oxigen este valabilă
pentru perioada prevăzută în prescripţia medicală care nu poate fi mai mare de
90 de zile calendaristice.
Termenul de valabilitate al deciziei de aprobare
pentru procurarea dispozitivului medical este de 30 de zile calendaristice de
la data emiterii acesteia de către casa de asigurări de sănătate.
Pentru
procurarea dispozitivului medical, asiguratul, în cazul dispozitivelor la
comandă (inclusiv pentru protezele auditive), sau, în cazul dispozitivelor
medicale care nu sunt la comandă, asiguratul sau unul dintre membrii familiei
(părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau
reprezentantul legal al asiguratului se adresează, în perioada de valabilitate
a deciziei, unuia dintre furnizorii din lista furnizorilor de dispozitive
medicale evaluaţi, cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract,
cu următoarele documente: decizia emisă de casa de asigurări de sănătate şi
prescripţia medicală.
Pentru pacienţii cu stome permanente care în cursul
anului calendaristic, după expirarea termenului de valabilitate a unei decizii,
doresc să se adreseze altui furnizor de dispozitive pentru protezare stomii
decât cel la care au depus prescripţia medicală cu menţiunea "stomă
permanentă", este necesară obţinerea unei alte prescripţii medicale cu
menţiunea "stomă permanentă" care să însoţească decizia emisă de casa
de asigurări de sănătate.
În cazul dispozitivelor de protezare stomii,
incontinenţă urinară, fotolii rulante şi aparate pentru administrare continuă
cu oxigen, decizia va fi însoţită de talonul aferent lunii respective, urmând
ca lunar să predea aceluiaşi furnizor şi celelalte taloane.
Decontarea
dispozitivelor medicale care se acordă pe o perioadă nedeterminată se face de
către casele de asigurări de sănătate, la nivelul preţului de referinţă valabil
în momentul emiterii deciziei de aprobare pentru procurarea dispozitivului
medical, pe baza facturilor emise de furnizorii cu care au încheiat contracte
de furnizare de dispozitive medicale.
Decontarea dispozitivelor medicale care se acordă pe
o perioadă determinată se face de către casele de asigurări de sănătate, la
nivelul sumei de închiriere valabilă în momentul emiterii deciziei de aprobare
pentru închirierea dispozitivului medical, pe baza facturilor emise de
furnizorii cu care au încheiat contracte de furnizare de dispozitive medicale.
Certificatul de garanţie predat de
către furnizor asiguratului trebuie să precizeze: elementele de identificare a
dispozitivului medical (numele producătorului, numele reprezentantului
autorizat al producătorului sau numele distribuitorului, după caz; tipul;
numărul lotului precedat de cuvântul "lot" sau nr. de serie, după
caz); data fabricaţiei şi, după caz, data expirării; termenul de garanţie.
În cadrul
termenului de garanţie asiguraţii pot sesiza furnizorul în legătură cu
eventualele deficienţe ale a dispozitivului medical care conduc la lipsa de
conformitate a acestuia, dacă aceasta nu s-a produs din vina utilizatorului. În
acest caz repararea sau înlocuirea dispozitivului medical cu altul
corespunzător va fi asigurată şi suportată de către furnizor.
Lista
dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau
funcţionale în ambulatoriu este prezentată în Anexa 38 din Ordinul
nr.619/360/2014 (ataşată la materialul prezentat).
Astfel, contractele cu furnizorii de dispozitive
medicale au fost:
§
an 2013 – 63 furnizori
§
an 2014 – 66 furnizori
Fondul alocat a fost:
§
an 2013 – 1.442 mii lei
§
an 2014 – 2.109 mii lei
Numărul
de decizii de dispozitive medicale aprobate a fost:
§
an
2013 – 1956 decizii
§
an
2014 (până la data de 10.11.2014) – 3240 decizii
Listă
de aşteptare:
§
an
2013 – 309 asiguraţi pentru 320 dispozitive
§
an
2014 (până la 30.09.2014) – 464 asiguraţi pentru 480 dispozitive
Suplimentarea
de buget, destinat dispozitivelor medicale, în valoare de 530.000 lei
(1.579.000+530.000=2.109.000 lei buget pentru an 2014) rezolvă toată lista de aşteptare din 2012
până în prezent.
Ca
noutate, amintim noile dispozitive introduse începând cu acest an:
-
dispozitive pentru terapia cu aerosoli salini;
-
dispozitiv pentru administrarea nutriţiei enterale;
- dispozitiv
pentru administrare a analgeziei controlate la pacient;
- proteză
externă de sân şi accesorii (sutien) – începând cu anul 2015.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu