Controalele efectuate la nivelul farmaciilor, privind costurile adiţionale ale medicaţiei compensate şi gratuite, raportate la preţul de referinţă

Raport privind controalele efectuate la nivelul farmaciilor, privind costurile adiţionale ale medicaţiei compensate şi gratuite, raportate la preţul de referinţă

          Medicamentele gratuite şi compensate - denumite în continuare medicamente cu şi fără contribuţie personală – se acordă pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicii care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

            În conformitate cu H.G. nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care
beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor se realizează în conformitate cu prevederile H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015  , precum şi prevederile Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.388/186/2015 pentru aprobarea Normelor metodologice în anul 2015 a H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015.

            Lista de medicamente are în componenţă următoarele subliste:

A-    cuprinde   DCI -uri corespunzătoare unor medicamente cu nivel de compensare 90 %;

B-    cuprinde  DCI - uri corespunzătoare unor medicamente cu nivel de compensare 50 %;

C-    cuprinde  DCI - uri corespunzătoare unor medicamente cu nivel de compensare100 %;

cu următoarele 3 secţiuni:

C1- medicamente gratuite pentru tratamentul ambulatoriu al unor grupe de boli cronice (insuficienţa cardiacă cronică; bolnavi cu proteze valvulare şi vasculare; bolnavi cărora li s-au implantat stenturi; hepatitele cronice de etiologie virală B, C şi D; cirozele hepatice; leucemii, limfoame maligne şi alte afecţiuni oncologice; epilepsia; boala Parkinson; bolile psihice grave; demenţele; poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică şi artrita juvenilă; spondilita anchilozantă; unele boli endocrine; insuficienţa renală cronică; bolile venerice; psoriazisul cronic sever ş. a. )

C2- medicamente de care beneficiază asiguraţii incluşi în programele naţionale de sănătate cu scop curativ:  oncologie, diabet zaharat, stările posttransplant de organe ş.a.

C3- medicamente de care beneficiază copiii până la 18 ani, tinerii de la 18 la 26 ani dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi, precum şi gravidele şi lehuzele.

Referitor la procentele de compensare menţionate mai sus facem  următoarele precizări necesare:

Ø  Aceste niveluri de compensare a preţurilor de 90%, 50%, 100% nu se referă la preţul cu amănuntul (“preţul de raft “) ci aceste precente de compensare se aplică la preţul de referinţă.  Preţul de referinţă reprezintă preţul cel mai mic corespunzător unităţii terapeutice din cadrul aceleiaşi DCI şi pentru fiecare concentraţie.

Ø  Pentru persoanele prevăzute în legile speciale (persoane cu dizabilităţi, deportaţii, veteranii de război şi văduvele de război, persoanele persecutate din motive politice ş.a. ) care beneficiază de gratuitate suportată din Fond, în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor al căror preţ pe unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu preţul de referinţă, corespunzătoare medicamentelor cuprinse în sublistele pentru care se calculează preţ de referinţă pentru forme farmaceutice asimilabile, cu respectarea prevederilor referitoare la prescrierea medicamentelor.

Ø  Începând cu data de 1 Martie 2009 a fost implementat Programul Social al Guvernului pentru pensionarii care realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, aceştia beneficiază de medicamente din lista B -  a căror contravaloare este de până la 330 lei - cu nivel de compensare nu de 50 % ci de 90 % (la compensarea de 50 % realizată din bugetul CNAS, se adaugă o compensare de 40% prin transferuri din bugetul Ministerului Sănătăţii). Pentru a beneficia de medicamente prin acest program de compensare a medicamentelor din lista B cu 90 % în loc de 50%, pensionarii trebuie să prezinte medicului de familie ultimul talon de pensie, actul de identitate, precum şi o declaraţie pe propria răspundere din care să rezulte faptul că  realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, iar medicul consemnează în fişa medicală a pensionarului numărul talonului şi cuantumul pensiei şi anexează la fişă declaraţia dată pe propria răspundere de pensionar.

Medicii prescriu medicamentele sub forma denumirii comune internaţionale (DCI) cu excepţia cazurilor justificate medical în fişa pacientului, pentru prescrierea pe denumire comercială.

Valabilitatea reţetelor este următoarea: pentru afecţiunile acute şi subacute reţetele sunt valabile maxim 48 ore, iar pentru afecţiunile cronice reţetele sunt valabile maxim 120 zile de la data emiterii lor, pentru reţetele ce cuprind tratamentul pentru o perioadă de 90 de zile.

În sistemul asigurărilor sociale de sănătate prescrierea medicamentelor se face de medici, ca urmare a actului medical propriu, în limita competenţelor legale pe care le au, cu respectarea protocoalelor de prescriere a medicamentului indicat şi în concordanţă cu diagnosticul menţionat pe formularul de prescripţie medicală emis. Excepţie fac medicii de familie care pot prescrie medicamente atât ca urmare a actului medical propriu cât şi ca o consecinţă a actului medical prestat de alţi medici, în următoarele situaţii:

            - când pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală;

            - la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală;

            - în cadrul "Programului pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei pe lună", pe baza scrisorii medicale transmisă de alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

            H.G. nr 720/2008  a stabilit unele medicamente pentru a căror prescriere şi eliberare este necesară aprobarea unor comisii terapeutice care funcţionează în  cadrul caselor judeţene de asigurări iar pentru alte medicamente aprobarea trebuie să fie dată de către Comisiile de Experţi din cadrul Casei Naţionale de  Asigurări de Sănătate.

Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de medicamente:

În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluaţi au următoarele drepturi:

    a) să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, în condiţiile prevăzute în norme;

    b) să se informeze şi să fie informaţi asupra modalităţii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate;

    c) să cunoască condiţiile de contractare a furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;

    d) să încaseze de la asiguraţi contribuţia personală reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi suma corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublistele A şi B asupra preţului de referinţă, respectiv diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă al medicamentelor, decontată de casele de asigurări de sănătate;

    e) să negocieze în calitate de parte contractantă clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform şi în limita prevederilor legale în vigoare.

Furnizorii de medicamente au următoarele obligaţii:

   a) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în listă, cu prioritate cu medicamentele al căror preţ pe unitatea terapeutică este mai mic sau egal cu preţul de referinţă - pentru medicamentele din sublistele A, B şi C - secţiunile C1 şi C3;

    b) să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceluiaşi DCI, cu prioritate la preţurile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; să se aprovizioneze, în maximum 24 de ore pentru bolile acute şi subacute şi 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacă acesta/acestea nu există la momentul solicitării în farmacie;

    c) să deţină documente justificative privind intrările şi ieşirile pentru medicamentele şi materialele sanitare eliberate în baza prescripţiilor medicale raportate spre decontare;

    d) să verifice prescripţiile medicale în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, în vederea eliberării acestora şi a decontării contravalorii medicamentelor;

    e) să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în norme cu privire la eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei în funcţie de tipul de afecţiune: acut, subacut, cronic;

    f) să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de medicamente evaluaţi pentru îndeplinirea acestei obligaţii;

    g) să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu - factură, borderou-centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine al bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele în condiţiile stabilite prin norme; sumele prevăzute în factură şi medicamentele şi materialele sanitare din documentele justificative însoţitoare, prezentate caselor de asigurări de sănătate de furnizorii de medicamente în vederea decontării acestora, trebuie să corespundă cu datele raportate conform prevederilor lit. v);

    h) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme; să nu elibereze medicamente pentru care este necesară prescripţie medicală, în lipsa acesteia;

    i) să funcţioneze cu personal farmaceutic autorizat conform legii;

    j) să informeze asiguraţii cu privire la drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi la modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale; să afişeze la loc vizibil materialele informative realizate sub egida Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi puse la dispoziţie de către aceasta;

    k) să respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, aprobat prin Decizia Adunării Generale Naţionale a Colegiului Farmaciştilor din România nr. 2/2009 privind aprobarea Statutului Colegiului Farmaciştilor din România şi a Codului deontologic al farmacistului, în relaţiile cu asiguraţii;

    l) să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea continuităţii privind furnizarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în zilele de sâmbătă, duminică şi de sărbători legale, precum şi pe timpul nopţii, şi să afişeze la loc vizibil lista farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente, publicată pe pagina web a casei de asigurări de sănătate. Acest program se stabileşte în conformitate cu prevederile legale în vigoare;

    m) să elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile în care furnizorul de medicamente are contract cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescripţia medicală a încheiat contract sau convenţie în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale eliberate, în situaţiile prevăzute în norme;

    n) să anuleze, prin tăiere cu o linie sau prin înscrierea menţiunii "anulat", DCI-urile/medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale, în condiţiile stabilite prin norme, nefiind permisă eliberarea altor medicamente din farmacie în cadrul sumei respective;

    o) să nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;

    p) să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află în relaţie contractuală;

    q) să asigure prezenţa unui farmacist în farmacie şi la oficinele locale de distribuţie pe toată durata programului de lucru declarat şi prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;

    r) să depună, în luna următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, documentele necesare în vederea decontării pentru luna respectivă, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de medicamente;

    s) să se informeze asupra condiţiilor de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu;

    ş) să elibereze medicamentele din sublistele A, B şi C - secţiunile C1 şi C3, ale căror preţuri pe unitatea terapeutică sunt mai mici sau egale cu preţul de referinţă, cu excepţia cazurilor în care medicul prescrie medicamentele pe denumire comercială sau la cererea asiguratului. În cazul în care medicamentele eliberate au preţ pe unitatea terapeutică mai mare decât preţul de referinţă, farmacia trebuie să obţină acordul informat şi în scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescripţiei.

    t) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;

    ţ) să anunţe casa de asigurări de sănătate cu privire la modificarea oricăreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente în tratamentul ambulatoriu, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;

    u) să acorde medicamentele prevăzute în lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, şi să nu încaseze contribuţie personală pentru medicamentele la care nu sunt prevăzute astfel de plăţi;

    v) să transmită zilnic caselor de asigurări de sănătate, în format electronic, situaţia medicamentelor eliberate conform formularelor de raportare aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; nerespectarea nejustificată a acestei obligaţii pe perioada derulării contractului conduce la rezilierea acestuia la a patra constatare;

    w) să nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie făcând situaţiile prevăzute la art. 101 lit. c);

    x) să utilizeze sistemul de raportare în timp real începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune;

    y) să îndeplinească, pe toată perioada de valabilitate a contractului, criteriile aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, în condiţiile legii, pe baza cărora a fost selectat în vederea derulării programelor naţionale de sănătate;

    z) să respecte dreptul asiguraţilor de a-şi alege farmacia care derulează programele naţionale de sănătate, dintre cele selectate în condiţiile legii;

    aa) să reînnoiască pe toată perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a farmaciei şi dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor - farmacii/oficine, precum şi dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie) care îşi desfăşoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege şi care urmează să fie înregistrat în contract şi să funcţioneze sub incidenţa acestuia.

Structura de control din cadrul Casei de Asigurări de Sănătate Caraş-Severin, împreună cu funcţionari din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică Caraş-Severin au efectuat un control tematic privind aprovizionarea cu medicamente la preţ de referinţă în toate farmaciile din judeţul Caraş-Severin.

Ca şi constatări ale echipelor de control, menţionate în raportul final, sunt de reţinut:

Ø  în farmacii există la vedere condica de sugestii şi reclamaţii;

Ø  s-a constatat că pe toate reţetele eliberate de către furnizorii de medicamente există acordul beneficiarului vis-a-vis de preţul pe unitate terapeutică care era mai mare decât preţul de referinţă;

Ø  s-a constatat că aprovizionarea furnizorilor de medicamente a fost făcută continuu cu o majoritate corespunzătoare a DCI-urilor prevăzute în liste şi cu un preţ pe unitate terapeutică mai mic sau egal cu preţul de referinţă din sublistele A, B şi C;

Ø  s-a constatat acoperirea în majoritate a produselor comerciale ale aceleiaşi DCI, cu prioritate la preţurile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor. De asemenea s-au aprovizionat în maxim 24 de ore pentru bolile acute şi subacute şi 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentele din lista de denumiri comerciale ale medicamentelor, dacă acestea nu au existat la momentul solicitării în farmacie.

În timpul acestor controale au fost verificate căteva medicamente (dintre cele mai solicitate în afecţiunile acute, subacute şi cronice), cu următoarele DCI-uri: trimetazidinum, candesartanum, cilexetil, diosminum, atorvastatinum, indapamidum, nicergolinum, nebivololum, omeprazolum, rosuvastatinum, pramipexolum, quetiapinum, lercanidipinum, clopidogrelum, amlodipinum, sulodexidum, bisoprololul, pentoxifyllinum, ramiprilum, tamsulosinum, cefuroximum, ropinirolum.

S-a constatat (atât din consumuri cât şi din discuţiile cu persoane prezente în farmacii în vederea ridicării reţetelor) că există cerere din partea asiguraţilor de medicamente care nu au preţurile cele mai mici din liste.

Astfel, în cazul unui meciament compensat 90%, casa de asigurări “plăteşte” 90% din preţul celui mai ieftin medicament din toată gama de medicamente cu aceeaşi DCI, urmând ca pacientul să plătească doar 10%. Dacă pacientul doreşte achiziţionarea unui cu preţ dublu faţă de cel mai ieftin, va plăti mai mult de jumătate din valoarea acestuia.

Conform legislaţiei în vigoare casele de asigurări sunt cele care urmăresc respectarea nivelului de compensare a mediamentelor în listele de medicamente şi cursivitatea în aprovizionarea populaţiei cu acestea în timp ce stabilirea preţului la nivel de producător se realizează prin instrumentele aflate la îndemâna Ministerului Sănătăţii.