SITUAŢIA FINANŢĂRII SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

INFORMARE  PRIVIND  SITUAŢIA  FINANŢĂRII  SERVICIILOR  DE  ÎNGRIJIRI MEDICALE  LA  DOMICILIU  ACORDATE  DE  CĂTRE  FURNIZORII ACREDITAŢI  AFLAŢI  ÎN  RELAŢIE  CONTRACTUALĂ  CU  CASA DE ASIGURARI  DE  SANATATE  A  JUDEŢULUI  CARAS-SEVERIN

Având în vedere prevederile H.G. nr.161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, medicmanetelor şi dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016 – 2017, precum şi prevederile Ordinului Ministerului Sănătăţii şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.763/377/2016 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a H.G.161/2016,  serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu

se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice autorizate şi evaluate în condiţiile legii pentru acordarea acestor tipuri de servicii, alţii decât medicii de familie, furnizori care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, ţinând seama de starea de sănătate a asiguratului şi de statusul de performanţă ECOG al acestuia.

Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către medicii de specialitate din ambulatoriu, inclusiv medicii de familie şi de către medicii de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor, medici aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, ca o consecinţă a actului medical propriu, în concordanţă cu diagnosticul stabilit şi în funcţie de patologia bolnavului şi statusul de performanţă ECOG al acestuia, cu precizarea acestui status.

În funcţie de statusul de performanţă ECOG, bolnavul poate fi:

§  incapabil să desfăşoare activităţi casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă şi/sau alimentaţie şi/sau mobilizare) - statusul de performanţă ECOG 3;

§  complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă, alimentaţie, mobilizare) - statusul de performanţă ECOG 4.

Tariful pe caz pentru un episod de îngrijire la domiciliu se obţine înmulţind numărul de zile de îngrijire corespunzător unui episod de îngrijire la domiciliu cu tariful pe o zi de îngrijire la domiciliu. Tariful maximal pe o zi de îngrijire la domiciliu este de 55 lei, pentru îngrijirile acordate asiguraților cu status de performanţă ECOG 4 în timp ce tariful maximal pentru o zi de ingrijire acordat asiguraților cu status de performanţă ECOG 3 este de 50 lei. În tariful pe o zi de îngrijire sunt incluse costurile materialelor sanitare pentru realizarea serviciului de îngrijire la domiciliu. Prin o zi de îngrijire se înţelege efectuarea de către furnizor a minimum 1 vizită la domiciliu conform recomandarii, pentru un asigurat.

Aceste tarife se aplică dacă pentru fiecare caz sunt recomandate minim 4 servicii pe caz din lista prevăzută în pachetul de servicii de bază, indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi conform recomandării. În caz contrar, tariful pe o zi de îngrijire la domiciliu se reduce proporţional, în funcţie de numărul serviciilor recomandate, conform formulei: Număr servicii recomandate / număr minim de servicii (4) x tariful pe zi de îngrijire corespunzător statusului de performanţă ECOG.

Durata pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se stabileşte de medicul care a făcut recomandarea, cu obligativitatea precizării ritmicităţii/periodicităţii serviciilor, consemnate în formularul "Recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu", dar nu mai mult de 90 zile de îngrijiri/în ultimele 11 luni în mai multe etape (episoade de îngrijire). Un episod de îngrijire este de maxim 30 de zile de îngrijiri. Fiecare episod de îngrijire se recomandă utilizând un nou formular de recomandare. În situaţia în care, conform recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu, îngrijirile nu sunt acordate în zile consecutive, la calcularea celor 90 de zile/în ultimele 11 luni se iau în calcul numai zilele în care s-au acordat îngrijirile.

            Numărul maxim de servicii care pot fi raportate de către furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu are în vedere următoarele:

    - timpul mediu/vizita la domiciliu pentru un pacient este de 1 oră;

    - un program de lucru în medie de 8 ore/zi pentru personalul care acordă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

       În situaţia în care furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu întrerupe furnizarea de îngrijiri medicale la domiciliu unui asigurat din următoarele motive: decesul, internarea, asiguratul doreşte să renunţe la serviciile de îngrijire medicală la domiciliu din motive personale, furnizorul anunţă în scris - cu precizarea motivului, casa de asigurări de sănătate cu care este în relaţie contractuală, în termen de 2 zile lucrătoare de la data întreruperii îngrijirilor medicale la domiciliu. Pentru a beneficia din nou de îngrijiri medicale la domiciliu asiguratul reia procedura de aprobare de către casa de asigurări de sănătate a îngrijirilor medicale la domiciliu în limita numărului de zile prevăzut în legislaţie.

Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordă servicii conform unui plan de îngrijiri stabilit în conformitate cu recomandările făcute de către medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi medicii de specialitate din spital, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale.

Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu se eliberează în 3 exemplare, din care un exemplar rămâne la medic, care se ataşează la foaia de observaţie/fişa medicală, după caz. Un exemplar, împreună cu cererea de acordare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, se depune de către asigurat, de către unul dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită legal în acest sens sau de reprezentantul legal al asiguratului la casa de asigurări de sănătate la care se află în evidenţă asiguratul. Împuternicitul legal nu poate fi asociat/administrator/reprezentant legal/angajat într-o formă legală al unui furnizor de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu. Al treilea exemplar rămâne la asigurat, urmând a fi predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu care îi va acorda serviciile respective, dacă cererea a fost aprobată, împreună cu decizia de acordare de îngrijiri medicale la domiciliu.

Termenul de valabilitate a recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu în vederea depunerii acesteia la casa de asigurări de sănătate este de 5 zile lucrătoare de la data emiterii recomandării.

Casa de asigurări de sănătate analizează cererea şi recomandarea primită, în maximum două zile lucrătoare de la data depunerii, şi este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii, iar cererea este aprobată în limita sumei prevăzute pentru această destinaţie. La analiza cererilor şi recomandărilor primite, casa de asigurări de sănătate va lua în considerare statusul de performanţă ECOG al asiguratului, concordanța dintre diagnostic, status ECOG și periodicitatea/ritmicitatea serviciilor recomandate şi numărul de zile de îngrijiri medicale la domiciliu de care a beneficiat asiguratul în anul respectiv, astfel încât să nu depăşească 90 de zile de îngrijiri medicale la domiciliu /în ultimele 11 luni.

Casa de asigurări de sănătate analizează cererea  având în vedere criteriile de studiere şi prioritizare a îngrijirilor medicale la domiciliu după cum urmează:

1.      Gradul de dependenţă – concordanţă diagnostic-grad de dependenţă.

2.      Încadrarea în termenul de depunere a dosarului la casa de asigurări – cinci zile de la externarea pacientului până la depunere.

3.      Maxim 90 (nouăzeci) de zile însumate de îngrijiri medicale la domiciliu şi/sau îngrijiri paliative la domiciliu în ultimele 11 luni.

4.      Concordanţă între gradul de dependenţă-diagnostic-servicii acordate.

5.      Copie xerox a biletului de externare care trebuie să cuprindă obligatoriu:

ü  Semnătura şi parafa medicului

ü  Data externării

ü  Numărul foii de observaţie sau registru consultaţie

ü  Indicaţia de îngrijiri la domiciliu

ü  În cazul în care se recomandă servicii de administrare medicaţie injectabilă, aceasta trebuie să se regăsească şi în biletul de externare

6.      Ataşarea la dosar a tuturor documentelor necesare pentru aprobarea cererii de îngrijiri.

7.      Aprobarea cererilor de îngrijiri medicale la domiciliu/paliative cu încadrarea în prevederile bugetare lunare.

Aceste criterii sunt avizate şi de către consiliu de administraţie al Casei de Asigurări de Sănătate Caraş-Severin.

Furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu care se află în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate Caraş-Severin în anul 2016 sunt:

1.      SC MARYMIL SRL, cu sediul în Reşiţa, str.G.A.Petculescu, bl.3, sc.1, ap.11.,

2.      SC NURSMED PROFI SRL, cu sediul în Reşiţa , str. Făgăraşului, nr. 18,

3.      Asociaţia de binefacere PRO VITAM, cu sediul în Reşiţa, Al.Tineretului, nr.7,

4.      HB MEDYLIFE SRL, cu sediul în Caransebeş, str.Cetăţii, nr.23.

Bugetul alocat pentru acest tip de servicii medicale, pentru anul 2016 este de 134.000 lei, din care pentru serviciile acordate de la începutul anului 2016 s-au aprobat un număr de 109  în sumă de 131.580 lei.

Casa de Asigurări de Sănătate Caraş Severin a efectuat demersurile necesare  la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate în vederea suplimentării fondurilor alocate pe acest domeniu de activitate astfel încât să putem asigura solicitanţilor, servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la finele anului 2016.